天津市定點醫療處罰，對定點醫療機構的違規處罰有哪些

來源：整理時間：2022-12-18 20:13:35 編輯：天津生活手機版

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1，對定點醫療機構的違規處罰有哪些
2，醫療欺詐行為的認定和處罰
3，定點零售藥店有那些醫療保險違規行為將被終止服務協議
4，天津醫保新規定2022年最新
5，天津市醫保報銷規定

1，對定點醫療機構的違規處罰有哪些

以下行為屬于違規行為：1、個人冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證的行為。2、定點醫療機構、定點零售藥店對超出基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的醫療費用進行醫保結算的行為。3、定點醫療機構、定點零售藥店私自聯網結算或將非定點醫藥機構發生的費用納入醫保結算的行為。4、定點零售藥店將滋補品、保健品或以其他物品代替藥品進行醫保結算的行為。5、定點醫療機構對醫療事故、交通事故等醫保不予支付的費用進行醫保結算的行為。6、定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算醫療費用的行為。7、其他違反基本醫療保險規定、侵害參保人員合法權益、侵占醫保基金的行為。

對定點醫療機構的違規處罰有哪些

2，醫療欺詐行為的認定和處罰

患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第五十七條規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。一、醫療機構欺詐騙保行為有：1、定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為；虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫?；鸬?；2、定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為；3、參保人員的欺詐騙保行為；4、醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為。二、醫療欺詐的定義：1、醫療欺詐是醫療服務過程中有欺詐行為，故意采取虛構事實或者隱瞞真相的方式，使患者產生錯誤的認識而接受其醫療服務的行為，會使得患者的人身及財產權利遭到侵犯。2、醫療欺詐行為，可以向衛生局進行投訴。3、如果構成刑法上的詐騙罪，還要承擔刑事責任，要承擔詐騙罪的刑事處罰。三、醫療欺詐行為需要負的法律責任：1、醫療欺詐行為所涉及的法律責任有三種，分別是民事責任、刑事責任和行政責任；2、在民事責任中，侵犯了患者的生命權、健康權等；3、在刑事責任中，如果詐騙金額達到法律規定數目，可到法院起訴；4、在行政責任中，會給予醫療機構相應的處理結果。法律依據：《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第一千二百一十九條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

醫療欺詐行為的認定和處罰

3，定點零售藥店有那些醫療保險違規行為將被終止服務協議

題主的問題：定點零售藥店有哪些醫療保險違規行為將被終止服務協議？其實是想知道終止服務協議的相關違規行為。回答此問題前，我們需要了解什么是定點零售藥店；定點零售藥店是醫保體系下的產物，通過勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為參保人員提供處方外配和非處方藥零售服務的藥店。參保人員如需在定點藥店刷卡結算，需要在定點醫療機構門(急)診就醫后，由醫師開具外配處方，并將處方信息實時上傳到醫療保險信息系統。參保人員到藥店取藥時，出示外配處方和社保卡，定點零售藥店從醫保網絡下載定點醫療機構上傳的處方信息，與紙介處方比對信息真實準確后，根據外配處方的藥品信息進行配藥，用社?？閰⒈Ｈ藛T結算藥品費用。參保人員只需交納個人負擔部分，醫療保險基金支付的費用由定點零售藥店墊付。通常，定點零售藥店嚴重違反醫保基金管理規定的行為會導致服務協議終止。通常處罰方式有三種：一種是責令限期整改，二是暫停其基本醫療保險業務，三是直接取消定點資格。出現以下情形之一的：勞動部門暫停其基本醫療保險業務：將生活用品等超范圍納入社保卡卡金消費單筆金額不足300元的；營業期間無藥師在崗，切銷售處方藥的；藥師未按規定，審方、驗方，擅自更改處方的；無處方或者醫保專用處方配處方藥的；非法獲取醫保專用處方，并偽造醫師開方配處方藥的；發現購藥人員冒用或使用偽造、涂改的醫療保險有關憑證購藥而未予以制止的行為。出現以下情形之一的：勞動保障行政部門將直接取消定點零售藥店的資格：將生活用品等超范圍納入社?？ń鹣M單筆金額300元以上的；違反藥品管理規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；搭車配藥、以藥易藥、以藥易物的；采取虛報、冒領等手段騙取或套取社?？ń鸬模会t保定點藥店為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供社?？ń鸾灰椎?；未按規定參加社會保險，經責令限期改正拒不改正的。

定點零售藥店有那些醫療保險違規行為將被終止服務協議

4，天津醫保新規定2022年最新

天津市醫療保險新政策規定了什么《天津市基本醫療保險條例》自3月1日起施行第一章總則第一條第二條本條例適用于本市行政區域內基本醫療保險的參保、繳費、待遇保障、經辦服務及監督管理等活動。本條例所稱基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。第三條本市基本醫療保險堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續的方針，遵循保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則。第四條市和區人民政府應當加強對基本醫療保險工作的組織領導，將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障必要的經費投入，加強對基本醫療保險基金的監督管理，保障基金安全、有效運行。鄉鎮人民政府、街道辦事處按照規定職責做好基本醫療保險相關工作。第五條市和區醫療保障行政部門負責本行政區域的基本醫療保險管理工作。發展改革、財政、人力社保、衛生健康、市場監管、教育、審計、民政、公安、退役軍人事務等部門，在各自職責范圍內負責有關的基本醫療保險工作。醫療保險費征收機構負責基本醫療保險費的征收工作。醫療保障經辦機構負責提供基本醫療保險經辦服務。第六條本市建立以基本醫療保險為主體，補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等為補充的、多層次的醫療保障制度體系。第七條市和區人民政府應當加強對基本醫療保險法律、法規、規章和政策的宣傳，鼓勵、引導全民參加基本醫療保險。第八條本市與北京市、河北省建立基本醫療保險協同發展工作機制，推進政策制定、經辦服務、監督管理、異地就醫直接結算、定點資格互認、醫藥產品采購、信息化建設等方面的合作，做好區域基本醫療保險協同工作。本市加強與其他省、自治區、直轄市的基本醫療保險合作，按照國家規定做好基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫直接結算等有關工作。第二章參保與繳費第九條國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應當參加職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)，可以參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險。學生、兒童和其他未就業城鄉居民，可以參加城鄉居民基本醫療保險。第十條用人單位應當依法為其職工申請辦理基本醫療保險登記。企業在辦理登記注冊時，同步辦理基本醫療保險登記。其他用人單位應當自成立之日起三十日內申請辦理基本醫療保險登記。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，應當自行申請辦理基本醫療保險登記。城鄉居民基本醫療保險實行分類參保登記，具體辦法由市醫療保障行政部門會同有關部門制定。第十一條職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險的，應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳費。城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳納和政府補助相結合。最低生活保障家庭成員、特困供養人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉居民基本醫療保險，所需個人繳費部分由政府補助。第十二條用人單位應當依法自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，應當向醫療保險費征收機構自行申報繳費。參加城鄉居民基本醫療保險人員應當在每年九月至十二月的集中參保繳費期內，一次性繳納下一年度的基本醫療保險費;未及時繳納的，可以按照規定補繳。第十三條基本醫療保險費實行全市統一征收。醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費，及時向醫療保障經辦機構提供繳費情況，并定期告知用人單位和個人。醫療保險費征收機構應當加強對用人單位繳納基本醫療保險費情況的檢查。第十四條職工基本醫療保險繳費標準，按照本市繳費費率和個人繳費基數確定。城鄉居民基本醫療保險實行差別繳費制度。學生、兒童按照規定標準繳納城鄉居民基本醫療保險費;其他未就業城鄉居民繳費標準設定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照規定標準對個人繳費給予補助。第十五條本市職工基本醫療保險費費率、城鄉居民基本醫療保險的繳費標準和政府補助標準，根據經濟社會發展水平、基本醫療保險基金運行等情況確定并適時作相應調整。市醫療保障行政部門應當會同市財政等有關部門及時提出職工基本醫療保險費費率、城鄉居民基本醫療保險繳費標準和政府補助標準的具體方案和調整方案，報市人民政府批準后執行。第三章待遇與支付第十六條參加職工基本醫療保險的用人單位職工自繳費當月起、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員自連續繳費滿六個月起享受職工基本醫療保險待遇。中斷繳費的，中止享受職工基本醫療保險待遇，中斷期間的基本醫療保險費可以補繳。補繳和中斷期間發生醫療費用報銷的具體辦法，由市醫療保障行政部門會同市有關部門制定。參加職工基本醫療保險人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限男不少于二十五年、女不少于二十年，且實際繳費年限不少于五年的，退休后不再繳納職工基本醫療保險費，繼續享受職工基本醫療保險待遇。不足上述年限的，可以按照規定一次性補足所差年限的基本醫療保險費后，享受職工基本醫療保險待遇。職工跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。第十七條參加城鄉居民基本醫療保險人員在集中參保繳費期內繳費的，享受待遇的期限為繳費次年的一月至十二月。本市對新生兒等享受待遇時間另有規定的，從其規定。第十八條參保人員按照國家和本市規定享受住院、門(急)診普通疾病和門診特定疾病等醫療費用報銷待遇。符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救等報銷范圍內的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付，但有下列情形之一的除外：(一)應當從工傷保險基金中支付的;(二)應當由第三人負擔的;(三)應當由公共衛生負擔的;(四)在境外就醫的。第十九條基本醫療保險基金支付的醫療費用設置起付標準、最高支付限額、支付比例。超過起付標準、最高支付限額以下的，由基本醫療保險基金和個人按照規定的支付比例分擔。市醫療保障行政部門應當會同市財政等有關部門，按照規定適時提出基本醫療保險基金支付醫療費用的起付標準、最高支付限額和支付比例的具體方案和調整方案，報市人民政府批準后執行。第二十條參保人員患有門診特定疾病，經門診特定疾病鑒定機構鑒定病情符合標準的，享受門診特定疾病醫療費用報銷待遇。門診特定疾病的種類和鑒定標準，由市醫療保障行政部門會同市衛生健康等有關部門制定。門診特定疾病實行定點就醫和特定的醫藥服務范圍管理。第二十一條符合本市建立家庭病床規定條件的，參保人員可以申請家庭病床治療。市醫療保障行政部門應當會同市有關部門制定家庭病床醫療費用報銷辦法。第四章基金管理第二十二條基本醫療保險基金管理應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實行全市統籌，確保基金穩定、可持續運行。第二十三條基本醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、滯納金、利息以及其他資金構成。第二十四條基本醫療保險基金納入財政專戶管理。職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金分別建賬，分賬核算，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。第二十五條職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;單位繳納的基本醫療保險費按照比例分別劃入統籌基金和個人賬戶，劃入個人賬戶的比例由市醫療保障行政部門會同市財政等有關部門確定，報市人民政府批準后執行。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。國家和本市對建立職工基本醫療保險基金個人賬戶另有規定的，從其規定。城鄉居民基本醫療保險基金按照規定建立統籌基金，不建立個人賬戶。第二十六條基本醫療保險基金銀行存款實行統一計息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率，按照不低于三個月整存整取定期存款基準利率計息。對存入財政專戶的存款，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。第二十七條基本醫療保險基金預算、決算草案的編制、審核和批準，依照法律和國務院規定執行。第二十八條醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加基本醫療保險情況以及基本醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況。第五章經辦服務第二十九條醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。醫療保障經辦機構應當按時足額支付基本醫療保險待遇。第三十條醫療保障經辦機構、醫療保險費征收機構等應當按照職責分工及時為用人單位和參保人員建立檔案，完整、準確記錄基本醫療保險登記、繳費、待遇支付等個人權益的相關信息，并提供查詢、咨詢等相關服務。第三十一條醫療保障經辦機構根據管理服務需要，可以與醫療機構、零售藥店簽訂服務協議，實行定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)管理，規范醫藥服務行為。市醫療保障行政部門應當按照國家規定，制定完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法。制定協議管理辦法應當充分聽取定點醫藥機構、相關行業協會、醫師藥師代表等方面意見，對合理意見應當吸收采納。第三十二條定點醫藥機構應當優先在基本醫療保險報銷范圍內，為參保人員提供合理、必要的醫藥服務。為參保人員提供報銷范圍外的醫藥服務時，應當事先征得參保人員或者其監護人、親屬同意并提供費用明細。定點醫藥機構應當加強實名就醫和購藥管理，在提供醫藥服務時核驗參保人員的醫療保障有效憑證。定點醫藥機構應當配備必要的信息化設備，與醫療保障經辦機構實現醫療費用聯網結算和信息實時共享。第三十三條醫療保障經辦機構應當加強協議管理，對定點醫藥機構違反服務協議經審查核實的，依據服務協議給予相應處理。定點醫藥機構違規申報費用經審查核實的，醫療保障經辦機構不予支付。定點醫藥機構不得將被拒付的費用轉由參保人員承擔。第三十四條本市健全完善基本醫療保險服務醫師、藥師管理制度，實行名錄管理。第三十五條參保人員享受基本醫療保險待遇就醫或者購藥，應當持本人醫療保障有效憑證，并遵守基本醫療保險有關規定。參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫藥機構購藥的，可以委托他人持該參保人員的醫療保障有效憑證代為購買，受托人應當出示本人有效身份證明。參保人員不得出借、出租本人醫療保障有效憑證。第三十六條本市為參保人員提供方便快捷的結算服務。參保人員在本市定點醫藥機構發生的醫療費用，優先實行聯網直接結算。參保人員異地就醫發生的醫療費用具備聯網直接結算條件的，優先實行聯網直接結算。第三十七條市醫療保障行政部門按照國家規定對藥品、診療項目、醫用材料、疾病診斷編碼和手術操作編碼等基礎編碼實施標準化管理。醫療保障經辦機構應當采集定點醫藥機構的服務能力信息，加強醫保數據庫標準化建設，規范基礎管理。第三十八條市醫療保障行政部門建立健全基本醫療保險基金總額預算管理下的復合式醫保支付方式，引導定點醫藥機構合理控制醫療費用，提高基本醫療保險基金使用效率。第三十九條市醫療保障行政部門應當建立完善基本醫療保險信息系統。醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、信息技術服務商等有關部門和單位及其工作人員應當加強信息安全管理，不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人單位和個人信息。第四十條醫療保障經辦機構、醫療保險費征收機構、定點醫藥機構以及其他相關部門和單位，應當妥善保管與基本醫療保險基金收支相關的登記、申報、支付結算等檔案和憑證。第六章監督檢查第四十一條醫療保障行政部門應當加強對基本醫療保險基金的收支、管理等情況，以及有關單位和個人遵守醫療保險法律、法規和規章等情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。基本醫療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。市醫療保障行政部門可以委托市醫療保障行政執法機構，具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。第四十二條財政、審計部門按照各自職責，依法對基本醫療保險基金的收支、管理等情況實施監督。第四十三條醫療保障行政部門、醫療保險費征收機構會同公安、衛生健康、市場監管等部門建立健全基本醫療保險違法違規行為查處的溝通協調和信息共享機制，根據工作需要可以開展聯合檢查。醫療保障行政部門在監督檢查過程中，對涉嫌騙取基本醫療保險基金的單位和人員拒絕調查、逃匿或者轉移、隱匿、銷毀證據等，需要采取緊急措施的，應當及時通報公安機關，公安機關應當依法及時予以處置。第四十四條醫療保障行政部門或者其他有關行政部門可以采取下列措施，依法對基本醫療保險基金使用情況開展監督檢查：(一)進入被監督檢查單位的有關場所進行調查、檢查;(二)運用大數據、云計算等現代信息技術開展實時監測;(三)通過查閱、記錄、復制等形式收集相關的證據材料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;(四)詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關材料;(五)對隱匿、轉移、侵占、挪用基本醫療保險基金的行為予以制止并責令改正;(六)依法可以采取的其他調查、檢查措施。醫療保險費征收機構對用人單位繳納基本醫療保險費等情況實施檢查，依據相關法律、法規及有關規定執行。第四十五條有關單位和個人應當配合醫療保障行政部門、醫療保障行政執法機構的監督檢查。被檢查者應當如實反映情況，提供必要的資料。參保人員涉嫌騙取基本醫療保險待遇且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以暫時調整其醫療費用結算方式，在調整醫療費用結算方式期間，發生的醫療費用按照全額墊付方式審核、報銷。第四十六條鼓勵支持單位和個人對違反基本醫療保險相關法律、法規的行為進行舉報，經查證屬實的，按照有關規定給予獎勵。接受舉報的部門，應當對舉報人的相關信息予以保密。第七章法律責任第四十七條本市各級人民政府、醫療保障行政部門和其他負有監督管理職責的部門在基本醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。第四十八條定點醫藥機構騙取基本醫療保險基金支出，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款;由醫療保障經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議;對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格：(一)虛構醫藥服務或者偽造、變造就診記錄、票據的;(二)辦理冒名就醫、虛假住院的;(三)偽造、變造相關證明辦理門診特定疾病登記的;(四)申報非定點醫藥機構或者暫停服務協議醫藥機構發生的費用的;(五)冒用、斂存他人醫療保障有效憑證騙取基本醫療保險基金，或者冒用基本醫療保險服務醫師、藥師名義申報醫療費用的;(六)違反法律、法規和國家有關規定騙取基本醫療保險基金支出的其他情形。第四十九條參保人員或者其他人員騙取基本醫療保險待遇，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：(一)使用他人醫療保障有效憑證冒名就醫購藥，或者將本人的醫療保障有效憑證出借、出租的;(二)偽造、變造報銷票據、醫療文書等的;(三)偽造、變造相關證明騙取門診特定疾病待遇資格的;(四)非法使用醫療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的;(五)違反法律、法規和國家有關規定騙取基本醫療保險待遇的其他情形。第五十條本市對違反基本醫療保險相關法律、法規規定的單位和個人依法實施失信聯合懲戒。醫療保障等行政部門應當按照規定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺或者市場主體信用信息公示系統。第五十一條違反本條例規定的行為，法律或者行政法規已有行政處罰規定的，從其規定;構成犯罪的，依法追究刑事責任。第八章附則第五十二條本條例自3月1日起施行。

5，天津市醫保報銷規定

自己去社保局報銷，把看病的發票，清單，身份證醫保卡，住院病歷，診斷證明拿好。天津市基本醫療保險規定第一章　總則第一條為了規范基本醫療保險關系，維護公民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。第二條基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，按照保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，根據財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力確定籌資標準，實行城鄉統籌、全市統籌，并逐步實現職工和居民基本醫療保險制度銜接轉換。第三條本市行政區域內的用人單位及其職工和退休人員以及城鄉居民應當按照本規定參加基本醫療保險。基本醫療保險包括職工基本醫療保險和居民基本醫療保險。機關、團體、企業事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶（統稱用人單位）及其職工和退休人員，應當參加職工基本醫療保險。學生、兒童、城鄉未就業居民，應當參加居民基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員，可以選擇參加職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險。第四條市和區縣人民政府應當將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，給予必要的經費支持。各區縣人民政府應當組織本行政區域內的用人單位和居民依法參加基本醫療保險。第五條市人力資源和社會保障行政部門負責全市基本醫療保險管理工作。財政、衛生、教育、物價、食品藥品監管、審計、民政、工商、公安等部門，在各自職責范圍內負責有關的基本醫療保險工作。第六條市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、保險費征繳、個人權益記錄、保險待遇支付等工作，對定點醫療機構、定點藥店等醫療保險服務機構提供經辦業務指導。第七條本市建立多層次的醫療保障制度，鼓勵發展補充醫療保險，政府對企業建立補充醫療保險給予支持。第八條市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、參保人員代表、有關專家等作為醫療保險社會監督員，對醫療保險管理和經辦服務有關部門及人員，定點醫療機構、定點藥店及醫師、藥師，用人單位及參保人員遵守基本醫療保險法律、法規和規章情況實施社會監督。任何組織或者個人有權對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為進行舉報、投訴。第九條醫療保險經辦機構應當定期向社會公布參加醫療保險情況以及醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況。第二章　基本醫療保險費籌集第十條用人單位和職工、退休人員、居民應當按照規定的標準繳納基本醫療保險費。第十一條職工按照不低于本人上年度月平均工資的2%按月繳納基本醫療保險費，用人單位按照不低于職工個人繳費基數之和的10%按月繳納基本醫療保險費。職工個人繳納基本醫療保險費的全部和按照規定從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入的部分計入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，個人賬戶的利息參照銀行同期活期儲蓄存款利率計息。第十二條職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300%的，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納基本醫療保險費的基數。職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳納基本醫療保險費的基數。職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫療保險費的基數。第十三條用人單位按照本規定第十一條規定繳費有困難的，經職工代表大會或者職工大會通過，可以按照相關規定降低繳費比例，不建立個人賬戶。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以按照相關規定繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。第十四條居民參加基本醫療保險實行差別繳費制度。學生、兒童和成年居民分別按照規定的標準繳納基本醫療保險費。成年居民繳費標準設定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照規定標準對個人繳費給予適當補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員按照規定的檔次參保，個人不繳費，由政府全額補助。居民應當在每年9月至12月底前一次性繳納下一年度的基本醫療保險費。第十五條居民參加基本醫療保險的補助資金由市和區縣人民政府共同承擔。第十六條市人民政府根據經濟社會發展水平，對基本醫療保險的繳費標準和政府補助標準作相應調。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關部門制定調整方案，報市人民政府批準后執行。第三章　基本醫療保險待遇第十七條職工從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。職工達到法定退休年齡時，累計繳納基本醫療保險費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限滿5年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇；不足上述年限的，可以在辦理退休時按當年繳費標準一次性補足用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費后，享受基本醫療保險待遇。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，從繳費滿6個月起享受基本醫療保險待遇。入學入托的學生、兒童享受基本醫療保險待遇的期限為繳費當年的9月至次年的8月，其他居民享受基本醫療保險待遇的期限為繳費次年的1月至12月。第十八條參保人員發生的住院、門（急）診等醫療費用，符合國家和本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄范圍（統稱報銷范圍）的，按照規定從基本醫療保險基金中支付。第十九條參保人員住院治療發生的報銷范圍內的醫療費用，起付標準按照醫院等級和住院次數確定。參保人員在1個年度內住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，屬于職工、退休人員的，起付標準按照30%執行，屬于居民的，不再設置起付標準。第二十條職工基本醫療保險住院報銷比例適當照顧退休人員等群體，居民基本醫療保險住院報銷比例按照醫院等級和繳費水平設定。第二十一條基本醫療保險住院最高支付標準按照國家規定執行。職工和退休人員在各級別醫院住院實行相同的最高支付標準，居民住院最高支付標準按照醫院等級和繳費水平設定。第二十二條職工和退休人員發生的報銷范圍內的門（急）診普通疾病醫療費用，報銷比例按照醫院等級確定。居民在一級醫院（含社區衛生服務中心）門（急）診就醫報銷比例按照繳費水平確定。第二十三條參保人員患有規定范圍的疾病，因年齡較高、行動不便，可以申請在家庭病床治療，發生的醫療費用實行住院醫療費用報銷政策。參保人員患有規定范圍的門診特定疾病，基本醫療保險待遇標準按照高于門（急）診普通疾病標準確定。第二十四條參保人員患甲類傳染病的醫療費用由基本醫療保險基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當照顧。第二十五條市人民政府根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金支付能力，對基本醫療保險待遇水平作相應調整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關部門制定調整方案，報市人民政府批準后執行。第四章　基本醫療保險費征收與結算第二十六條基本醫療保險費實行全市統一征收。醫療保險經辦機構負責基本醫療保險費征收的具體工作。第二十七條居民參加基本醫療保險實行分類登記,按照下列規定分別向醫療保險經辦機構辦理登記：（一）各級各類學校、托幼機構的學生、兒童，由學校、托幼機構負責到醫療保險經辦機構辦理參保登記；（二）享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員以及優撫對象由民政部門確認身份，并將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；（三）重度殘疾人員由殘疾人聯合會確認身份，并將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；（四）離休干部配偶和遺孀由老干部管理部門確認身份，并將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；（五）農村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到鄉鎮、街道勞動保障服務機構辦理參保登記。第二十八條入學入托的學生、兒童繳納的基本醫療保險費由學校、托幼機構代收代繳。農村居民由村民委員會代收代繳。第二十九條醫療保險經辦機構按照總額預付、病種付費、項目付費、人頭付費或者談判付費等方式，按時足額向定點醫療機構、定點藥店或者參保人員支付符合基本醫療保險規定的醫療費用。第三十條參保人員就醫、購藥通過醫療保險信息化支付系統即時結算醫療費用，只向定點醫療機構或者定點藥店交納個人應負擔的部分，其他費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店按月結算。國家和本市對先行墊付有特別規定的，從其規定。第五章　基本醫療保險服務管理第三十一條醫療保險經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。醫療保險經辦機構通過業務經辦、統計調查收集匯總相關數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。街道、鄉鎮勞動保障服務機構及其社區、村勞動保障工作機構負責組織居民參保資源調查、參保登記核定及墊付醫療費歸集等工作。第三十二條醫療保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與定點醫療機構、定點藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為。第三十三條定點醫療機構、定點藥店應當明確醫療保險工作機構，確定基本醫療保險專（兼）職工作人員，負責本單位的基本醫療保險管理和服務工作。第三十四條定點醫療機構應當優先在規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄范圍內為參保人員提供醫療服務。在向參?；颊咛峁┳再M的藥品、醫用耗材、診療項目時，應當事先征得參?；颊咄?，同時應當提供醫療費用明細。第三十五條定點藥店應當建立與基本醫療保險相適應的管理制度；保證基本醫療保險用藥的質量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務。第三十六條市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門建立健全基本醫療保險服務醫師、藥師名錄管理制度，對服務醫師、藥師執行基本醫療保險政策情況實行監督檢查?；踞t療保險服務醫師、藥師名錄具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門另行制定。第三十七條醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店之間因履行、變更服務協議發生爭議的，可以向醫療保險結算爭議調處機構申請調解處理，也可以向人民法院提起訴訟。第三十八條市人力資源和社會保障行政部門建立完善基本醫療保險信息系統，實現參保網絡登記繳費、待遇聯網支付、網絡實時監控等功能。醫療保險經辦機構使用基本醫療保險信息系統支付保險待遇，應當保證與定點醫療機構、定點藥店實現全天候、無節假日聯網結算。定點醫療機構應當建立健全本單位信息管理系統，實現門（急）診、住院與醫療保險經辦機構聯網結算和信息實時共享。定點藥店應當建立健全本單位信息管理系統，實現與醫療保險經辦機構聯網結算和信息實時共享。第三十九條參保人員應當持本人的社會保障卡就醫購藥。參保人員因特殊情況不能到定點醫療機構或者定點藥店購藥的，可以委托他人持該參保人員的社會保障卡代為購買，受托人應當出示本人身份證明。第四十條參保人員可以選擇在規定范圍的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方到定點藥店購藥。醫療機構應當為選擇到定點藥店購藥的參保人員提供外購處方。第四十一條市人力資源和社會保障行政部門會同相關行政管理部門建立基本醫療保險誠信制度。第六章　基本醫療保險基金第四十二條基本醫療保險基金由下列資金構成：（一）用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費；（二）政府補助資金；（三）社會捐助資金；（四）滯納金；（五）利息；（六）其他資金。第四十三條基本醫療保險基金當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。第四十四條基本醫療保險實行全市統籌，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，存入承擔醫療保險經辦業務的銀行。基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金，分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會計制度。第四十五條基本醫療保險基金收支的預算、決算草案由市醫療保險經辦機構負責編制，經市人力資源和社會保障行政部門審查、市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。第四十六條各區縣人民政府和定點醫療機構、定點藥店的主管單位應當加強對定點醫療機構、定點藥店醫藥費用的管理監督，保證正當醫療需求，維護基本醫療保險基金運行安全。定點醫療機構、定點藥店應當加強對其所屬醫師、藥師及工作人員的教育管理，規范診療行為，為參保患者提供合理必需的醫療服務。第四十七條人力資源和社會保障行政部門應當加強對醫療保險經辦機構和基本醫療保險基金收支情況的監督，建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；財政部門負責基本醫療保險基金財政專戶的管理；審計部門依法對基本醫療保險基金進行審計監督。第七章　法律責任第四十八條人力資源和社會保障行政部門應當加強對遵守基本醫療保險法律、法規和規章等情況的監督。市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫療保險監督檢查機構具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。人力資源和社會保障、衛生、食品藥品監管等行政部門要建立基本醫療保險違法違規行為發現、調查、認定溝通協調和信息共享機制。第四十九條定點醫療機構有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;由醫療保險經辦機構解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生、食品藥品監管部門依法吊銷其執業資格：（一）偽造、變造參保人員就診記錄的；（二）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院的；（三）將不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽造、變造相關證明等手段登記為門診特定疾病并給予治療的;（四）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者不按規定時限保存基本醫療保險專用票據的；（五）轉借基本醫療保險費用刷卡機具，出租診療科室實施診療活動，或者套用備案醫師、藥師名義申報醫藥費用的；（六）冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金的；（七）重復收費、分解收費的。人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構實施前款規定處罰的，應當告知同級衛生行政部門。醫療保險經辦機構解除與定點醫療機構服務協議的，應當告知同級衛生行政部門，并將解除服務協議的定點醫療機構及時向社會公布。第五十條定點藥店有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；由醫療保險經辦機構解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由食品藥品監管部門依法吊銷其執業資格：（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品，或者編造、變造外購處方的；（二）將非基本醫療保險藥品或其他物品替換為基本醫療保險藥品出售，或者偽造、變造票據及藥品費用明細等醫療保險有關材料的；（三）冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金的；（四）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者不按規定時限保存基本醫療保險專用票據的；（五）藥品的實際金額與票據、申報金額不符的；（六）冒用備案藥師名義申報醫藥費用，或者將定點藥店出租或承包給非定點藥店的。第五十一條定點醫療機構、定點藥店的執業醫師、藥師有下列行為之一的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告，責令改正；情節嚴重的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門將其從基本醫療保險服務醫師、藥師名錄中刪除，對違反本條規定的醫師、藥師和直接負責的主管人員給予通報批評：（一）偽造、變造醫療文書或醫學證明，或者開具虛假處方，虛報基本醫療保險有關材料的；（二）將非基本醫療保險藥品或其他物品篡改為基本醫療保險藥品，或者將非基本醫療保險診療項目和服務設施標準篡改為基本醫療保險支付項目的；（三）以為參保人員治療為名開具藥品處方或者購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現金或者有價證券的；（四）不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施的；（五）故意分解處方、超量開藥、重復開藥的。第五十二條參保人員有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：（一）使用他人社會保障卡看病購藥，或者將本人的社會保障卡交給他人使用的；（二）將本人社會保障卡交給定點醫療機構或者定點藥店使用的；（三）偽造、變造報銷票據、處方等的；（四）倒賣基本醫療保險藥品的。第五十三條參保人員有本規定第五十二條規定行為的，可以由市人力資源和社會保障行政部門調整醫療費用結算方式1個月以上1年以下。在調整醫療費用結算方式期間，繼續享受基本醫療保險待遇，發生的醫療費用按照全額墊付方式報銷。第五十四條人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。第八章　附則第五十五條本市采取措施實現參保人員基本醫療保險關系跨地區的轉移接續。第五十六條建立職工大額醫療費救助制度。職工和退休人員應當按照規定的標準繳納救助費并享受相應待遇。第五十七條建立基本醫療保險意外傷害附加保險制度，參保人員因意外傷害發生醫療、殘疾和死亡的，由基本醫療保險意外傷害附加保險資金按照規定標準支付相應待遇。第五十八條本規定自2012年3月5日起施行。